目　次

第 I 章　総論

1．人工呼吸療法と人工呼吸器の基礎
2．血液浄化治療と血液透析回路の基礎
3．人工心肺回路と操作の実際
［コラム］ヒューマンエラーのリピータ
［エッセイ］医療におけるヒューマンエラー

第 II 章　人工呼吸療法中のヒューマンエラー

1．呼吸回路の吸気側と呼気側を間違って接続した
2．呼吸回路内に溜まった水を取り除くのを忘れていた
3．呼気フィルタの目詰まりに気が付かなかった
4．加温加湿器のひび割れに気が付かなかった
5．加温加湿器に滅菌水を入れるのを忘れた
6．気道内圧警報装置の設定レベルを間違えた
7．水抜き部に水分が溜まっていることに気が付かず，水分が人工呼吸器本体に入ってしまった
8．一般電源コンセントに接続していたため，停電で人工呼吸器が停止した
9．閉鎖式吸引の過陰圧により人工呼吸器が突然止まってしまった
［コラム］人工呼吸回路の外れによる事故とその対策

第 III 章　血液浄化治療中のヒューマンエラー

1．グラフトの脱血側と返血側の針を逆に穿刺した
2．透析終了予定時刻間際に体重の入力間違いに気付いた
3．透析の一時中断後，30分間運転スイッチを入れ忘れていた
4．膜面積を間違えて透析を始めた
5．透析液が止まっているのに気付かずに体外循環を行った
6．動脈側穿刺針が抜けかかり，空気が混入した
7．静脈側穿刺針の抜けに気付かず，相当量の出血を起こしてしまった
8．生理食塩液ラインに鉗子をかけるのを忘れたために，生理食塩液が体内に注入された
［コラム］透析医療事故の全国調査による現況と対策

第 IV 章　人工心肺施行中のヒューマンエラー

1．回路内に気泡が入ってしまった
2．人工肺ガス交換不良が生じた
3．停電などで電気供給が突然ストップした
4．遠心ポンプが突然止まった
5．貯血槽に血液凝固が生じた
6．術者サイドで送血管と脱血管が突然抜けた
7．心筋保護液注入回路より空気を送り込んだ
8．急性大動脈解離の緊急手術で突然送血圧が上昇した
9．陰圧吸引補助脱血が突然働かなくなった
10．PCPS回路の動静脈側を逆に接続した
［コラム］人工心肺操作とヒューマンエラー